MINISTERIO DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL TA.0521/1 (Hoja 1/2) Registro de presentación Registro de entrada SOLICITUD SIMPLIFICADA DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS 1. DATOS DEL...
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MINISTERIO DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL TA.0521/1 (Hoja 1/2) Registro de presentación Registro de entrada SOLICITUD SIMPLIFICADA DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS 1. DATOS DEL SOLICITANTE 1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO 1.3 GRADO DE 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DISCAPACIDAD 1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Día Mes Año D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL 1.6 DOMICILIO MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELEMÁTICOS 1.7 DATOS CORREO ELECTRÓNICO ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula. 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta) A
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