Hôtel de Ville Place du Général De Gaulle 59116 Houplines Tél. : 03 20 10 36 00 Fax : 03 20 10 36 20 INSCRIPTION AU SERVICE RESTAURATION SENIORS REPAS SUR PLACE REPAS A DOMICILE A. Personne(s) concernée(s) par la prestation de restauration : Madame ...
More
Hôtel de Ville Place du Général De Gaulle 59116 Houplines Tél. : 03 20 10 36 00 Fax : 03 20 10 36 20 INSCRIPTION AU SERVICE RESTAURATION SENIORS REPAS SUR PLACE REPAS A DOMICILE A. Personne(s) concernée(s) par la prestation de restauration : Madame Monsieur Nom marital : …………………………………………. Nom de naissance : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………… Date de naissance : ……… / ……… / ………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………… - 59116 HOUPLINES Tél fixe : …………………………………………………. Tél portable : ………………………………………………… Mail : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. Code d’accès à l’immeuble :…………….. Code du boitier à clé : ……………………. A renseigner uniquement si cette information est indispensable pour accéder à votre logement B. Personnes à contacter* en cas de besoin / d’urgence : *1 personne à contacter minimum Priorité 1 Priorité 2 Médecin traitant Nom Prénom Adresse Tél 1
Less
