FORMULAIRE DE PRÉ-INSCRIPTION JOURNÉE PDASR Samedi 5 JUIN 2021 à 08h LIEU: AUTO ECOLE GRANGEOISE, D268 LA ROCHE DE GLUN 26600 PILOTE : NOM : PRÉNOM : ÂGE : ADRESSE : TEL : Taille tee-shirt (uniquement le pilote) : [ ] S [ ] M [ ] L [ ] XL [ ] Autre...
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FORMULAIRE DE PRÉ-INSCRIPTION JOURNÉE PDASR Samedi 5 JUIN 2021 à 08h LIEU: AUTO ECOLE GRANGEOISE, D268 LA ROCHE DE GLUN 26600 PILOTE : NOM : PRÉNOM : ÂGE : ADRESSE : TEL : Taille tee-shirt (uniquement le pilote) : [ ] S [ ] M [ ] L [ ] XL [ ] Autre (préciser) : PASSAGER : (à remplir si vous venez avec un passager) NOM : PRÉNOM : ÂGE : ADRESSE : DATE D'OBTENTION DU PERMIS MOTO : MOTO ACTUELLEMENT UTILISÉE : (Attention : le véhicule doit être en état de bon fonctionnement et homologué pour la route) NOMBRE DE KILOMETRES PARCOURU A MOTO PAR AN : UTILISATION : [ ] BALADE [ ] TRAVAIL [ ] CIRCUIT AVEZ VOUS DÉJÀ PARTICIPÉ Á UNE JOURNÉE TRAJECTOIRE ? [ ] OUI [ ] NON Pour participer à cette journée vous devez fournir : - Le présent formulaire rempli, - Permis de conduire (pilote), pièce d’identité (passager), - Certificat d’immatriculation du véhicule, - Certificat d’assurance du véhicule valide, - Justificatif de responsabilité civile ( impératif pour le circuit ) NOTE : Venir avec le plein
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