PREVENCION DE CARIES EN CASO DE GESTANTE: Se considera AÑO a partir TOPE REALIZAR ANTES DEL III TRIMESTRE DE EMBARAZO NUMERO DE FORMATO 021 ANEXO 1 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 4 AÑO : 17 6 meses a más INSTITUCION EDUCATIVA de: Edad cumplida...
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PREVENCION DE CARIES EN CASO DE GESTANTE: Se considera AÑO a partir TOPE REALIZAR ANTES DEL III TRIMESTRE DE EMBARAZO NUMERO DE FORMATO 021 ANEXO 1 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 4 AÑO : 17 6 meses a más INSTITUCION EDUCATIVA de: Edad cumplida (mes de nacimiento) CODIGO 210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 0999999 C.S. SANTA CLARA PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR CODIGO DE LA OFERTA DE LA IPRESS X FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION 2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO 2 SUBSIDIADO C/DN
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