CONSULTA TRATAMIENTO ANEMIA OBSTETRA NO PRESENCIAL sin topes ANEXO 1 NUMERO DE FORMATO 906 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA TODAS LAS EDADES INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO 210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE...
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CONSULTA TRATAMIENTO ANEMIA OBSTETRA NO PRESENCIAL sin topes ANEXO 1 NUMERO DE FORMATO 906 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA TODAS LAS EDADES INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO 210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 5947 PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR CODIGO DE LA OFERTA DE LA IPRESS X FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA Se marcará INTRAMURAL ya que Telesalud OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA habrá prescripción DEL ASEGURADO / USUARIO CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS IDENTIFICADO TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION 2 26272851 210 2 45236589 COD. ASEGURADO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO 2 SUBSIDIADO C/DNI - 2 DNI 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran PEREZ SOLORZANO - 3 CARNET DE EXTRA
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