ATENCION JOVEN Y ADULTO Se considera AÑO a partir TOPE 18 - 59 años NUMERO DE FORMATO 904 ANEXO 1 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA :1 , MES:2 AÑO: 4 NO LLEVA MED/INS INSTITUCION EDUCATIVA de: Edad cumplida (mes de nacimiento) CODIGO 210 16 XXXXXXXXXXXX...
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ATENCION JOVEN Y ADULTO Se considera AÑO a partir TOPE 18 - 59 años NUMERO DE FORMATO 904 ANEXO 1 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA :1 , MES:2 AÑO: 4 NO LLEVA MED/INS INSTITUCION EDUCATIVA de: Edad cumplida (mes de nacimiento) CODIGO 210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 5966 C.S. SAN FERNANDO PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR CODIGO DE LA OFERTA DE LA IPRESS X FLEXIBLE INTRAMURAL AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA TELESALUD OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION 2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO 2 SUBSIDIADO C/DNI - 2 DNI PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet
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