TELEMONITOREO CON PRESCRIPCIÓN Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS PACIENTES CRÓNICOS TOPE: DIA: 1 MES: 5 AÑO : 24 NUMERO DE FORMATO 910 ANEXO 1 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA INSTITUCION EDUCATIVA EJEMP: DM, HTA,DISLIPIDEMIAS, SALUD MENTAL CODIGO 210 20 XXXXXXXXXX...
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TELEMONITOREO CON PRESCRIPCIÓN Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS PACIENTES CRÓNICOS TOPE: DIA: 1 MES: 5 AÑO : 24 NUMERO DE FORMATO 910 ANEXO 1 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA INSTITUCION EDUCATIVA EJEMP: DM, HTA,DISLIPIDEMIAS, SALUD MENTAL CODIGO 210 20 XXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. TODAS LAS SECCION EDADES TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION SIEMPRE DEBE FIGURAR 5966 COMO EXTRAMURAL C.S. SAN FERNANDO PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR CODIGO DE LA OFERTA DE LA IPRESS X FLEXIBLE INTRAMURAL AMBULATORIA CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA SE DEJA EN BLANCO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION 2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO APELLIDO PATERNO APELLIDO M
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