DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE PAGO DIRECTO USO ESSALUD DE PRESTACIONES Folios Formulario ECONÓMICAS (en números 8002 N° Expediente USO ESSALUD y letras) I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir.:...
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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE PAGO DIRECTO USO ESSALUD DE PRESTACIONES Folios Formulario ECONÓMICAS (en números 8002 N° Expediente USO ESSALUD y letras) I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecón/Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Teléfono Tipo Número PermPaenremnacniaenLc Nº Autogenerado Continúa Documento Tipo asegurado aibaoLralboral Día Mes Año de Identidad (Ver Tabla 1) Fecha Ingreso Laborando Fecha Cese SI NO Doce últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones (Sólo Incap. y Maternid.) Mes Año Mes Año Mes Año Mes Año S/. S/. S/. S/. Mes Año Mes Año Mes Año Mes Año S/. S/. S/. S/. Mes Año Mes Año Mes Año Mes Año S/. S/. S/. S/. II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio Banco 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Dí
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