MES DIRECTIVES ANTICIPÉES Mon identité Nom (de naissance et d’usage) et prénoms : Né(e) le : Lieu de naissance : Adresse postale : Si je bénéficie d’une protection juridique avec représentation relative à la personne (une personne me représente pour mes...
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MES DIRECTIVES ANTICIPÉES Mon identité Nom (de naissance et d’usage) et prénoms : Né(e) le : Lieu de naissance : Adresse postale : Si je bénéficie d’une protection juridique avec représentation relative à la personne (une personne me représente pour mes décisions personnelles, par exemple une tutelle) ◊ J’ai l’autorisation du juge : Oui Non Si oui, joindre la copie de l’autorisation ◊ J’ai l’autorisation du conseil de famille : Oui Non Si oui, joindre la copie de l’autorisation Mes souhaits Commentaires libres pour transmettre les informations qui doivent être portées à la connaissance de l’équipe médicale (sur ma situation personnelle, ma famille, mes proches, mes craintes, mes attentes ou mes convictions) :
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