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FICHE SANITAIRE DE LIAISON Accueil périscolaire, Accueil de Loisirs, Cantine L'ENFANT Nom : ................................................................. r Garçon Prénom : ........................................................... r Fille Ecole : .............................................................. Classe : .......................................................... Date de naissance : ......................................... Inscrit sous numéro Sécurité Sociale : r Père r Mère MEDECIN TRAITANT Caisse de : .................................................................................................Nom : .................................................................................... N° SS parent : ................................................................................................. Adresse : ................................................................................ .................................................................................
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