Solicitud de Seguro N°: Casco Responsabilidad Civil, Accidentes Terrestres y Asistencia Vial Datos del Tomador Nombres y apellidos: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Fecha de nacimiento: Sexo: M F Estado civil: C S V D Otro Ingreso anual (en U.T.): Menor a 530...
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Solicitud de Seguro N°: Casco Responsabilidad Civil, Accidentes Terrestres y Asistencia Vial Datos del Tomador Nombres y apellidos: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Fecha de nacimiento: Sexo: M F Estado civil: C S V D Otro Ingreso anual (en U.T.): Menor a 530 Entre 530 y 1.320 Mayor a 1.320 Actividad económica: Comercial Profesional Ocupación: Socio Empleado Ejercicio profesional Otro Dirección de Habitación Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia: Urbanización, Sector, Barrio: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Vía principal: Vía 1 (izquierda): Vía 2 (derecha): Torre, Sección, Ala: Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto: Referencia: Otro: Código postal: Teléfono habitación: Teléfono oficina: Teléfono celular: E-mail: Fax: Dirección de Cobro Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia: Urbanización, Sector, Barrio: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Vía principal: Vía 1 (izquierda): Vía 2 (derecha): Torre, Sección, Ala: Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto: Referencia: Otro: Código postal: Teléfono habitación: Teléfono of
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