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AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), Madame, Monsieur, Nom: ............................................................................................................ Prénom: ...................................................................................................... Demeurant : .............................................................................................. ............................................................................................. Téléphone : ............................................................................................... Agissant en qualité de: (rayez les mentions inutiles) : père / mère / tuteur Représentant légal de l'enfant mineur Nom:............................................................................................................ Prénom:....................................................................................................... Date de naissance : / / Demeurant: (ne remplir que si l’adresse est d
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