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Caisse d'Assurances Sociales Partenaire Securex N’oubliez pas de conserver une copie du formulaire pour vous et de joindre les éventuelles annexes. N’oubliez pas de joindre, le cas écheant, le document à compléter par votre N°: conjoint ou partenaire(voir cadre 2) Nom: Lorsque vous complétez ce document, veuillez: (1) cocher la case choisie (2) écrire les noms en caractère d’imprimerie Déclaration d’affiliation d’indépendant ou d’aidant d’indépendant Vos données d’identification Nom(2): Piessevaux (nom de jeune fille pour la femme mariée) Prénoms(2): Jean Né(e) le: 08/02/1993 Lieu de naissance: Pays de naissance: Nationalité: Belgique Sexe(1): masculin féminin Etat civil(1): célibataire marié cohabitant légal veuf(ve) séparé(e) de fait séparé(e) de corps divorcé(e) Depuis: Numéro national: 93.02.08-499.64 Langue: néerlandais français allemand (verso de la carte d’identité) Numéro de compte bancaire: 363-0335701-24 IBAN: BE81363033570124 BIC: BBRUBEBB Résidence principale Rue: Lrue Ouis
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