INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL VIGILANCIA FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS - FOREAM Código: IVC-VIG-FM026 Versión: 01 Fecha de Emisión: 05/04/2016 Página 1 de 2 1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE Origen del reporte Fecha de...
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INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL VIGILANCIA FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS - FOREAM Código: IVC-VIG-FM026 Versión: 01 Fecha de Emisión: 05/04/2016 Página 1 de 2 1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE Origen del reporte Fecha de notificación Nombre de la Institución donde ocurrió el evento Código PNF Departamento – Municipio AAAA MM DD Correo electrónico institucional del Nombre del Reportante primario Profesión del reportante primario reportante primario 2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Edad del paciente en el Documento de identificación del paciente Iniciales Sexo Peso Talla Fecha de nacimiento momento del EA del del paciente Años/Meses/ Cód. Edad CC TI RC NUIP Otro S/I paciente M F S/I (Kg) (cm) días Lab AAAA MM DD Diagnóstico principal y otros diagnósticos: 3. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una “S” el (los) sospechoso(s), con una “C” el (los) concomitantes y con una “I” las interacciones. S/C/ Medicamento Uni
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