FORMULAIRE DE CHANGEMENT DE RIB Renseignement concernant l’assuré(e) principal(e) : Numéro de Sécurité Sociale de l’assuré(e) principal(e) : ………………………….…….. Nom de l’assuré(e) principal(e) : …………..………………………………………………... Prénom de l’assuré(e) principal(e) :...
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FORMULAIRE DE CHANGEMENT DE RIB Renseignement concernant l’assuré(e) principal(e) : Numéro de Sécurité Sociale de l’assuré(e) principal(e) : ………………………….…….. Nom de l’assuré(e) principal(e) : …………..………………………………………………... Prénom de l’assuré(e) principal(e) : …………………..…………………………………….. Renseignement concernant le bénéficiaire pour le changement de RIB : Numéro de Sécurité Sociale du bénéficiaire : ……………………………………………… Nom du bénéficiaire : ….……………………………………………………...……………… Prénom du bénéficiaire : …………….……………………………………..………………… Autorisation : Je soussigné(e), ……………………………………………...…, autorise le versement des prestations de …………..…………………………………... sur son propre compte. Date : …../…../………. Signature : Joindre obligatoirement un RIB Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques destinés à la passation, la promotion, la gestion et l’exécution des contrats proposés par notre groupe ainsi que le respect de nos obligations légales. Conformément à la loi «informatique et libertés
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