CHHB Formulaire Remboursement Frais Transport

IMPRIMÉ À RETOURNER À LA PAIE Date : .............................................. DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORT SITUATION ADMINISTRATIVE Nom : …………………………………….................................... Prénom :... More

IMPRIMÉ À RETOURNER À LA PAIE Date : .............................................. DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORT SITUATION ADMINISTRATIVE Nom : …………………………………….................................... Prénom : ………............………..........…………………… Nom de jeune fille : …………………...............................…………………………………..........................…………………. Adresse : …………………...............................…………………………………………………..............................……………… Commune de résidence : ………………………................................……………........................…………………………. Travaillez-vous à temps partiel ?  Oui  Non Si oui préciser le temps de travail …………………..................................................………………………….. MOYENS DE TRANSPORTS UTILISÉS Titre d’abonnement utilisé * :  Abonnement multimodal à nombre de voyages illimité  Carte et abonnement  Autres ……………….......…............................…………………………………… * Cochez la rubrique Attention : Joindre les justificatifs à la demand Less