Certificat médical confidentiel Ce document est à retourner directement à : Groupe UITSEM À l'attention du médecin conseil (confidentiel) PARTIE RÉSERVÉE À L’ENTREPRISE 43 rue Jaboulay 1 69349 LYON Cedex 07 MUTUELLE DE L’ÉDUCATION MAGE Numéro complet du...
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Certificat médical confidentiel Ce document est à retourner directement à : Groupe UITSEM À l'attention du médecin conseil (confidentiel) PARTIE RÉSERVÉE À L’ENTREPRISE 43 rue Jaboulay 1 69349 LYON Cedex 07 MUTUELLE DE L’ÉDUCATION MAGE Numéro complet du contrat collectif de prévoyance : Contrat collectif de prévoyance : groupe UITSEM Nom et prénom de l’assuré : Date de naissance : Date initiale de l’arrêt de travail en cours : 2 0 PARTIE RÉSERVÉE À L’ADHÉRENT DE LA MAGE BÉNÉFICIANT DES GARANTIES DE LA PRÉVOYANCE 2 Je soussigné(e) : Nom : Prénom : N° d’immatriculation de la Sécurité sociale : Né(e) le : Adresse : N° de code d’entrée si accès réservé : N° de téléphone de mon domicile : N° de Portable : Courriel : Actuellement en arrêt temporaire et total de travail depuis le : 2 0 Autorise mon médecin traitant ou le médecin qui a établi ma dernière prolongation d’arrêt, le Docteur à compléter ce questionnaire que je retournerai sous pli fermé, au médecin conseil de l’Assureur. Fait le :
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