MAQUILLAGE PERMANENT 1 QUESTIONNAIRE & CONSENTEMENT Nom et Prénom :
Adresse :
Code Postal et Ville : Tél : Par la présente, j’accepte de faire réaliser un maquillage permanent sur les zones suivantes : ❑ Sourcils ❑ Lèvres ❑ Paupières supérieures ❑...
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MAQUILLAGE PERMANENT 1 QUESTIONNAIRE & CONSENTEMENT Nom et Prénom :
Adresse :
Code Postal et Ville : Tél : Par la présente, j’accepte de faire réaliser un maquillage permanent sur les zones suivantes : ❑ Sourcils ❑ Lèvres ❑ Paupières supérieures ❑ Paupières inférieures ❑ Autre : Ne rien écrire dans ce cadre Date de la prestaDon : Date de la retouche : (Au plus tard). N° Pigment(s) : Nombre d’aiguilles : Tarif de la prestaDon (1ère retouche comprises) : Je déclare être d’accord avec la couleur et le tracé choisi lors de la séance de créa4on que j’ai validé. Je déclare :
1 - Ne pas souffrir de maladies de sang : diabète, hépaDte, HIV, hémophilie
2 - Ne souffrir d’aucune autre maladie
3 - Ne pas être sous traitement anDbioDque, ni tout autres médicaments
4 - Avoir pris connaissance que le maquillage permanent peut causer un herpès si j’en ai déjà eu auparavant
5 - Avoir informé de mon intolérance aux composants suivants :
6 - Avoir pris connaissance des composants des pigments uD
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