AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS No. 184073772 ORIGINAL NOMBRES DEL PACIENTE TIPO AFILIADO TIPO DE IDENT. IDENTIFICACIÓN EDAD Rubiela Duran Rodriguez COTIZANTE Cédula Ciudadanía 20619552 60 Años NIVEL PLAN IPS PRIMARIA: 1 POS Cmf Soacha IPS QUE SOLICITA USUARIO...
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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS No. 184073772 ORIGINAL NOMBRES DEL PACIENTE TIPO AFILIADO TIPO DE IDENT. IDENTIFICACIÓN EDAD Rubiela Duran Rodriguez COTIZANTE Cédula Ciudadanía 20619552 60 Años NIVEL PLAN IPS PRIMARIA: 1 POS Cmf Soacha IPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBE Centro Medico Familiar Venecia Magda Patricia Torres Garcia ENTIDAD RECOBRO FOSYGA PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL DX. PRINCIPAL: Z108 DX. SECUNDARIOS CODIGO PROCEDIMIENTO (S) Cant FINALIDAD Lateralidad OBSERVACIONES 881610 ECOGRAFIA ARTICULAR DE HOMBRO 1 diagnostico Izquierdo FECHA APROBACIÓN: 2017/06/29 TIPO DE PAGO A REALIZAR PAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS EPS (%) USUARIO (%) PORCENTAJE 0 0 0 0,00 PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIÓN INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE Torre De Especialistas Esimed Autopista Norte DIRECCIÓN Cra. 45 # 100 - 74 MEDICO QUE AUTORIZA REGIST
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