DÉCLARATION D’ACHAT D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa Article R. 322-4 du code de la route N° 13751*02 Veuillez cocher la case correspondante : professionnel du commerce de l’automobile assureur Je soussigné(e), NOM DE NAISSANCE, NOM D’USAGE le cas échéant...
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DÉCLARATION D’ACHAT D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa Article R. 322-4 du code de la route N° 13751*02 Veuillez cocher la case correspondante : professionnel du commerce de l’automobile assureur Je soussigné(e), NOM DE NAISSANCE, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant domicilié(e) à : N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Commune Déclare avoir acheté le à le véhicule désigné ci-dessous (joindre le certificat d’immatriculation) : Jour Mois Année Heures Minutes (A) N° D’IMMATRICULATION (E) N° D’IDENTIFICATION DU VÉHICULE (D.1) MARQUE (D.2) TYPE VARIANTE VERSION (D.3) DENOMINATION COMMERCIALE (J.1) GENRE NATIONAL Présence du certificat d’immatriculation * : OUI NON Si oui, merci de préciser ou (I) Date du certificat d’immatriculation Numéro de formule du certificat d’immatriculation ** (si ancien format d’immatriculation) (si nouveau format d’immatriculation) Si non, veuillez préciser le m
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