AIDE FINANCIERE EXCEPTIONNELLE COVID-19 Action Sociale COTISANT Nom : ………………………………………..….………….… Prénom : …………………….…….………………. N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| N° de compte TI (entre 12 et 18 caractères...
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AIDE FINANCIERE EXCEPTIONNELLE COVID-19 Action Sociale COTISANT Nom : ………………………………………..….………….… Prénom : …………………….…….………………. N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| N° de compte TI (entre 12 et 18 caractères maximum) : |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Catégorie : Artisan/Commerçant (A/C) ☐ Profession Libérale (PL) ☐ Autoentrepreneur (A/C) ☐ Autoentrepreneur (PL) ☐ Adresse de domicile : ……………………………………………………………………………………………………… Ville : ……………………………………… Code postal : |__|__| |__|__|__| : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Courriel :…………………………………………………….. Situation familiale : Célibataire ☐ Marié(e) ☐ En concubinage ☐ Pacsé(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Nombre de personnes à charge : |__|__| Êtes-vous propriétaire de votre logement ? Oui ☐ Non ☐ ENTREPRISE Nom de l’entreprise : ……………………………………………………………………………………………………… Adresse de l’entreprise : ……………………………………………………………………………………
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