Fiche de renseignements 2016 / 2017 Nom/prénom de l’enfant : Date et lieu de naissance : Adresse : Responsable légal de l’enfant Conjoint Nom/Prénom : Nom/Prénom : Adresse : Adresse : Tel fixe, portable, mail : Tel fixe, portable, mail : - - - - - -...
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Fiche de renseignements 2016 / 2017 Nom/prénom de l’enfant : Date et lieu de naissance : Adresse : Responsable légal de l’enfant Conjoint Nom/Prénom : Nom/Prénom : Adresse : Adresse : Tel fixe, portable, mail : Tel fixe, portable, mail : - - - - - - Profession : Profession : Employeur : Employeur : Tel travail : Tel travail : Situation de famille : Nombre d’enfants à charge : Régime : Quotient Familial : N° Allocataire : (obligatoires) Personnes à prévenir en cas d’urgence autre que les parents (obligatoire) : - Nom/prénom : - Nom/prénom : - Téléphone : - Téléphone : - Qualité : - Qualité : Personnes autorisées à venir chercher l’enfant autre que les parents (obligatoire) : - Nom/prénom : - Nom/prénom : - Téléphone : - Téléphone : - Qualité : - Qualité : Autorisations J’autorise l’équipe de la MJC à prendre mon enfant en photos et à les diffuser : OUI NON sur les supports de communication de la MJC et de la presse (programmes, journaux…) sur internet (Site internet, facebook…) J’au
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