N° 14952*03 ADRESSE COMPLÈTE DE LA MAIRIE DESTINATAIRE Vote par procuration1 Vos informations Nom de naissance : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : F M Numéro national d’électeur : Le numéro national d’électeur contient jusqu’à 9 chiffres et est présent...
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N° 14952*03 ADRESSE COMPLÈTE DE LA MAIRIE DESTINATAIRE Vote par procuration1 Vos informations Nom de naissance : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : F M Numéro national d’électeur : Le numéro national d’électeur contient jusqu’à 9 chiffres et est présent sur la carte électorale. Il peut également être retrouvé sur la page « Interroger sa situation électorale » sur le site internet service-public.fr Téléphone : Courriel2 : Vous êtes inscrit sur la liste électorale (cochez une case uniquement) : de la commune de : RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Département ou collectivité : Pour Paris, Lyon, Marseille, indiquer aussi l’arrondissement. consulaire3 de : Pays : Votre procuration Vous pouvez cocher la case 1 pour établir une procuration, la case 2 pour résilier une procuration, ou cocher les deux cases. 1. Vous donnez procuration pour voter à votre place à : Nom de naissance : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : F M Numéro national d’électeur : Cette procuration est valable (choisissez «
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