Modèle De Prescription Aérosol Location

Modèle de prescription Identification du prescripteur : Patient : l’étiquette du patient est à coller ici Nom : ……………..……..… Prénom : ………………………………… Date de naissance : …… / …… / …… L'état de santé de Mme ou M.... More

Modèle de prescription Identification du prescripteur : Patient : l’étiquette du patient est à coller ici Nom : ……………..……..… Prénom : ………………………………… Date de naissance : …… / …… / …… L'état de santé de Mme ou M. ................................................................ nécessite la délivrance à la location d’un générateur d’aérosol pour les affections respiratoires de type :  Sans générateur de vapeur (sans humidificateur)  Pneumatique simple  Pneumatique sonique  Ultrasonique  Avec générateur de vapeur (avec humidificateur)  Pneumatique simple  Pneumatique sonique  Ultrasonique  Sans réchauffeur  Avec réchauffeur Et l’achat d’un nébuliseur :  Masque  Embout buccal  Embout narinaire Pour aérosol :  Pneumatique simple  Pneumatique sonique  Ultrasonique Durée : …….... jours. À renouveler …….... fois. À …………………………………………………, le …………………………………. Less