Modèle De Prescription Déambulateur Location

Modèle de prescription Identification du prescripteur : Patient : l’étiquette du patient est à coller ici Nom : ……………..……..… Prénom : ………………………………… Date de naissance : …… / …… / …… L'état de santé de Mme ou M.... More

Modèle de prescription Identification du prescripteur : Patient : l’étiquette du patient est à coller ici Nom : ……………..……..… Prénom : ………………………………… Date de naissance : …… / …… / …… L'état de santé de Mme ou M. ................................................................ nécessite la délivrance à la location d'un déambulateur fixe ou articulé ou à roulettes, réglable en hauteur :  Fixe  Fixe pliant  Rollator 2 roues Forfait de livraison à domicile pour un déambulateur Durée : …….... jours. À renouveler …….... fois. À …………………………………………………, le …………………………………. Less