Modèle de prescription Identification du prescripteur : Patient : L’étiquette du patient est à coller ici Nom : ……………..……..… Prénom : ………………………………… Date de naissance : …… / …… / …… Dans le cadre de l’allaitement, Mme...
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Modèle de prescription Identification du prescripteur : Patient : L’étiquette du patient est à coller ici Nom : ……………..……..… Prénom : ………………………………… Date de naissance : …… / …… / …… Dans le cadre de l’allaitement, Mme ................................................................ nécessite la délivrance à la location hebdomadaire d’un tire-lait électrique réglable à dépression et à l’achat de la téterelle, du biberon et du tube de raccordement pour tire-lait : Kit simple téterelle Kit double téterelles QSP : ……………………………………. À …………………………………………………, le ………………………………….
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