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REPUBLIQUE FRANCAISE – DEPARTEMENT DES BOUCHES-DU-RHONE – ARRONDISSEMENT D'ARLES VILLE DE SAINT-ANDIOL ACCUEIL EXTRA-SCOLAIRE DU MERCREDI FICHE D’INSCRIPTION 2020 / 2021 Ce document est à compléter (recto & verso) et à retourner en MAIRIE avant le VENDREDI 10 JUILLET 2020 Nom et prénom du Responsable 1 - Payeur de la facture : ________________________________________ Né(e) le : _________________________________________________________________________________ N° CAF MSA Autre _________________________ Adresse : _________________________________________________________________________________ Code Postal : ____________Commune : _________________________________________________________ Tel : (Domicile) ______________________ (Travail) : ___________________ Portable : _________________ Email : ____________________________________________ Profession : Employeur : ***************************************** Nom et prénom de Responsable 2 : ______________________________________________________
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