DEMANDE DE COMMUNICATION DE DOCUMENTS MÉDICAUX AYANT DROIT D’UN PATIENT DÉCÉDÉ, PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS OU CONCUBIN. À envoyer un fois remplie au chargé des relations avec les usagers de l’hôpital avec les pièces nécessaires Je, soussigné-e M. Mme (nom...
More
DEMANDE DE COMMUNICATION DE DOCUMENTS MÉDICAUX AYANT DROIT D’UN PATIENT DÉCÉDÉ, PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS OU CONCUBIN. À envoyer un fois remplie au chargé des relations avec les usagers de l’hôpital avec les pièces nécessaires Je, soussigné-e M. Mme (nom en majuscules, prénom) Adresse postale : Téléphone /______/______/______/______/______/ Courriel : @ Lien avec le patient AYANT DROIT, PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS OU CONCUBIN DE : M. Mme ((nom de naissance et nom d’usage en majuscules et prénoms) Date de naissance /_______/_______/____________/ Décédé-e le /_______/_______/____________/ Lieu de décès : Suivi-e à l’hôpital (nom de l’hôpital de l’AP-HP) : Dans le service : DEMANDE LA COMMUNICATION DE DOCUMENTS MÉDICAUX ÉTABLIS À SON NOM, POUR LE MOTIF SUIVANT : connaître les causes du décès faire valoir un droit* défendre la mémoire du défunt * Service(s) : * précisez obligatoirement quel(s) droit(s) vous entendez faire valoir ou en quoi la mémoire du défunt doit être défendue. SELON LES
Less
