FORMULAIRE D’AUTORISATION DE DEPOT DE PLAINTE PAR L’AP-HP Je soussigné(e), _____________________________, Date et lieu de naissance : _______________________ Téléphone : ________________________ Déclare avoir été victime, dans l’exercice de mon activité...
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FORMULAIRE D’AUTORISATION DE DEPOT DE PLAINTE PAR L’AP-HP Je soussigné(e), _____________________________, Date et lieu de naissance : _______________________ Téléphone : ________________________ Déclare avoir été victime, dans l’exercice de mon activité professionnelle, d’une ou plusieurs infractions suivantes (cocher la ou les cases suivantes) : Violences Menaces Administration de substances nuisibles Dégradations Appels téléphoniques ou messages électroniques réitérés malveillants A __________________ (lieu des faits), le _____________ (date des faits), Et autoriser mon employeur, l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (AP-HP), à déposer plainte pour mon compte pour ces faits, en application de l’article 15-3-4 du code de procédure pénale. Fait le _______________, à _______________ , Signature de l’agent victime
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