Fiche de renseignements PFNT 2023 Date: Informations concernant la personne consultante Nom : Prénom : Adresse : Lieu de vie : ☐ Domicile ☐ Institution (EHPAD, FAM, MAS, IME …) ☐ Hôpital ☐ Autres : Profession / Etudes : Tel : Email : Date de naissance :...
More
Fiche de renseignements PFNT 2023 Date: Informations concernant la personne consultante Nom : Prénom : Adresse : Lieu de vie : ☐ Domicile ☐ Institution (EHPAD, FAM, MAS, IME …) ☐ Hôpital ☐ Autres : Profession / Etudes : Tel : Email : Date de naissance : Demandes ☐ Ordinateur ☐ Tablette tactile ☐ Téléphonie ☐ Communication Alternative et Améliorée (CAA) ☐ Domotique (programmation et contrôle de l’habitat) ☐ Robotique : ☐ Compensation du membre supérieur ☐ Aide à la prise de repas ☐ Matériel spécifique (JACO, Salvum, …) : Expliquer brièvement votre demande : Eléments liés à la pathologie Diagnostic : (A renseigner si connu) …………………………….. Caractère : ☐ Stable ☐ Congénital (de naissance) ☐ Evolutif ☐ Acquis (accident, maladie, …) ☐ Atteinte motrice : Expliquer ici les gestes que vous pouvez réaliser et les difficultés motrices rencontrées ☐ Atteinte cognitive : Expliquer ici les difficultés d’attention, de mémorisation, de résolution de problèmes, … ☐ Atteinte visuel : Expliquer ici si por
Less
