DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE Art. L. 1111-6 du code de la santé publique Formulaire à remplir par vos soins et à remettre à un membre du personnel soignant ou aux admissions. Je, soussigné Nom de naissance : Nom usuel : Prénom : Sexe : Adresse : Date...
More
DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE Art. L. 1111-6 du code de la santé publique Formulaire à remplir par vos soins et à remettre à un membre du personnel soignant ou aux admissions. Je, soussigné Nom de naissance : Nom usuel : Prénom : Sexe : Adresse : Date de naissance : Désigne M., Mme, (nom de naissance, nom usuel, date de naissance, prénom, adresse, tél., e-mail) Votre lien avec la personne de confiance (parent, proche, médecin traitant) POUR M’ASSISTER EN CAS DE BESOIN EN QUALITÉ DE PERSONNE DE CONFIANCE pour la durée de mon hospitalisation à l’hôpital pour la durée de mon hospitalisation et ultérieurement J’AI BIEN NOTÉ QUE M., MME • pourra, à ma demande, m’accompagner dans mes démarches à l’hôpital et assister aux entretiens médicaux, ceci afin de m’aider dans mes décisions ; • pourra être consulté(e) par l’équipe hospitalière pour le cas où je ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les soins et de recevoir l’information nécessaire à cet effet. Dans ces circonstan
Less
