DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DE L’ATTRACTIVITE Charles-Foix☐ Pitié-Salpêtrière☐ Rothschild☐ Saint-Antoine☐ Tenon☐ Trousseau☐ La Roche-Guyon☐ Formulaire de demande de remboursement de transport (GH) DECLARATION SUR L’HONNEUR En vue d’une prise en...
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DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DE L’ATTRACTIVITE Charles-Foix☐ Pitié-Salpêtrière☐ Rothschild☐ Saint-Antoine☐ Tenon☐ Trousseau☐ La Roche-Guyon☐ Formulaire de demande de remboursement de transport (GH) DECLARATION SUR L’HONNEUR En vue d’une prise en charge partielle du prix des titres d’abonnements de transport en application des dispositions de l’article 5 de la loi n°82-564 du 4 août 1982 PIECES A FOURNIR : photocopie de la carte et attestation de paiement NOM et prénom : N° d’identification : GRADE : LIEU DE TRAVAIL : • Etablissement : • Service d’affectation : • Adresse : ADRESSE PERSONNELLE : MODALITES D’EXERCICE DE L’ACTIVITE (1) : • A temps complet • A temps partiel (…%) (2) • A la vacation (nombre d’heures………/mois) POSITION PARTICULIERE : (1) : congé de maladie, de longue maladie, de longue durée, congé de maternité, congé pour accident du travail, congé pour formation professionnelle continue EQUIPE (1) : Jour – Garde – Veille – Autre (à préciser) AUTRES EMPLOYEURS : (préc
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