A REMPLIR PAR LE MEDECIN HÔPITAL DE JOUR DE SOINS MEDICAUX ET DE READAPTATION Demande de prise en charge Coordonnées du patient Nom : Prénom : Date de naissance : …/…/… Adresse : Téléphone : Nom, adresse et téléphone du référent : PEC à 100% : Oui Non ...
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A REMPLIR PAR LE MEDECIN HÔPITAL DE JOUR DE SOINS MEDICAUX ET DE READAPTATION Demande de prise en charge Coordonnées du patient Nom : Prénom : Date de naissance : …/…/… Adresse : Téléphone : Nom, adresse et téléphone du référent : PEC à 100% : Oui Non En cours : …/…/… Motif de prise en charge - A préciser, + compte-rendu à joindre : - Antécédents principaux : - Langue(s) parlée(s) : - MMS/MOCA : - Le patient a-t-il eu un bilan neuropsychologique dans l’année ? Si oui, bilan à joindre Si non réalisé, préciser pourquoi : Réadaptation cognitive Réadaptation motrice Troubles cognitifs légers Motifs : Autres (soutien psychologique, prévention,…) : Merci d’envoyer la demande aux deux adresses mails suivantes : hdj.vaugirard@aphp.fr et hilda.jibidar@aphp.fr
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