Formulaire De Demande Forfait Mobilité Durable

DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DE L’ATTRACTIVITE Charles-Foix☐ Pitié-Salpêtrière☐ Rothschild☐ Saint-Antoine☐ Tenon☐ Trousseau☐ La Roche-Guyon☐ Demande de Forfait de Mobilité Durable au titre de l’année …….. Déclaration sur l'honneur en vue de... More

DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DE L’ATTRACTIVITE Charles-Foix☐ Pitié-Salpêtrière☐ Rothschild☐ Saint-Antoine☐ Tenon☐ Trousseau☐ La Roche-Guyon☐ Demande de Forfait de Mobilité Durable au titre de l’année …….. Déclaration sur l'honneur en vue de bénéficier du versement d'un forfait de mobilité durable, en application des dispositions prévues par le décret 2022-1560 du 13 décembre 2022. Formulaire à rendre au plus tard le 31/12 de l’année considérée à la DRH N° APH : ………………………………….. Nom : …………………………………….. Prénom : ………………………………………. Grade : ……………………………………. Service : …………………………………………. Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………… Site d'exercice : ………………………………………………………………………………………. Moyen de transport utilisé :  Vélo  Covoiturage  Vélo à assistance électrique  Trottinette motorisée  Autre : …………………………..  Nombre de jours d’utilisation annuelle : Modalités d’exercice de l’activité :  A temps complet  A temps partiel ....................... % Cas particuliers : départ, recrut Less