DEMANDE D’INTERVENTION EQUIPE MOBILE DE READAPTATION - REINSERTION Date de la demande : format JJ/MM/AAAA. Accord du patient : ☐ OUI ☐NON IDENTITE DE LA PERSONNE CONCERNEE Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : 24/09/1950 Situation actuelle :...
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DEMANDE D’INTERVENTION EQUIPE MOBILE DE READAPTATION - REINSERTION Date de la demande : format JJ/MM/AAAA. Accord du patient : ☐ OUI ☐NON IDENTITE DE LA PERSONNE CONCERNEE Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : 24/09/1950 Situation actuelle : Hospitalisé, date de sortie : format JJ/MM/AAAA. Au domicile En établissement médico-social Adresse : Téléphone : Situation familiale : Seul(e) En couple En famille Autre: Profession : Personne ressource : Téléphone : Lien de parenté : PROFESSIONNEL A L’ORIGINE DE LA DEMANDE Nom : Fonction : Téléphone/ Email: Service/Structure et adresse : MEDECIN TRAITANT Nom : Téléphone/Email: Adresse : PATHOLOGIE(S) Merci de bien vouloir joindre tous les documents médicaux en votre possession : CRH, courrier récent Pathologie(s) : Date de diagnostic : format JJ/MM/AAAA. Précisez le tableau clinique et fonctionnel actuel : INTERVENANTS EXTERIEURS Type de structure / professionnels concernés Coordonnées Fréquence Type d’intervention NATURE DE LA DEMANDE In
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