Fiche d'inscription au concours vidéo Nom Prénom Adresse E-mail Numéro de téléphone Titre de la vidéo proposée au concours Titre du film ayant servi d'inspiration AUTORISATIONS pour les mineurs Je soussigné...
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Fiche d'inscription au concours vidéo Nom Prénom Adresse E-mail Numéro de téléphone Titre de la vidéo proposée au concours Titre du film ayant servi d'inspiration AUTORISATIONS pour les mineurs Je soussigné (e)_________________________________________________________________ 1) autorise mon fils / ma fille _______________________________________________________ né(e) le _______________ à participer au concours vidéo organisé par la médiathèque Jacques Dupin. 2) autorise la médiathèque Jacques Dupin à diffuser la réalisation de mon fils / ma fille sur son site web, les réseaux sociaux, et lors de visionnages publics. J'ai lu et j'accepte le réglement de participation au concours disponible à l'accueil de la médiathèque ou envoyé sur simple demande écrite. DATE : SIGNATURE 3, Rue Elie Reynier 07000 Privas - 04 75 64 68 50 - www.bm-privas.fr - mediatheque@privas.fr
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