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No. _______ Clave: ______ Gpo:_____ UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS CELAYA-SALVATIERRA FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN TIPOS DE ANEMIAS EN ADULTOS MAYORES FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: ______________________________________________________ Edad: ____________ Género: _______ Ocupación: _______________ Escolaridad (años): _________________________ Estado civil: __________________________ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES GINECO OBSTÉ
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