A.A.S Arc Club Sarcelles
SAISON 20…. / 20….
DOSSIER D’INSCRIPTION / REINSCRIPTION
A IMPRIMER DE PREFERENCE EN RECTO / VERSO
Demande de licence / Adulte ; □A ; □L ; □E / □Jeune / □Poussin
NOM :……………………………………….……..…… PRENOM………….……..…………………………
DATE DE...
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A.A.S Arc Club Sarcelles
SAISON 20…. / 20….
DOSSIER D’INSCRIPTION / REINSCRIPTION
A IMPRIMER DE PREFERENCE EN RECTO / VERSO
Demande de licence / Adulte ; □A ; □L ; □E / □Jeune / □Poussin
NOM :……………………………………….……..…… PRENOM………….……..…………………………
DATE DE NAISSANCE : ……../……../……….
N° LICENCE : ..….…./…..….…./………. (Remplir la suite de la fiche si changement saison précédente).
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………...
CP : ……………..……. VILLE :…………………………………………………………………...…………..
TEL DOM :…………………….…………. PORTABLE : ………………………………….
EMAIL : ……………………………………………….@............................................
Cadre réservé au secrétariat du club
Certificat médical:
Simple Date: …………………………………………...
En Compétition Date: …………………………………………...
Autorisation parentale Date: …………………………………………….
Feuillet "Consignes de sécurité" signé
Adhésion payée le: …………………………………………………….
Banque: …………………………………………………………………...
1. Chèque N°: …………………………………………
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