formulaire de signature

Annexe à la formule A/3 ELECTION DE LA CHAMBRE DES REPRESENTANTS DU 25 MAI 2014. Déclaration de présentation de candidats par un électeur ________ Je soussigné(e), NOM (en majuscules) : …………………………………………………………………………………… Prénom :... More

Annexe à la formule A/3 ELECTION DE LA CHAMBRE DES REPRESENTANTS DU 25 MAI 2014. Déclaration de présentation de candidats par un électeur ________ Je soussigné(e), NOM (en majuscules) : …………………………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………………………………... Sexe : ……………………………… Profession : ……………………………………………………….. Date de naissance : …/…./…. Résidence principale : Rue ………………………………………………… n°………. boîte ………………… Code postal : ……………………… Commune : ………………………………… inscrit(e) comme électeur(-rice) dans la commune de ……………………………………………… déclare ce jour : - soutenir la présentation de candidats, sur la liste... LUTTE OUVRIERE......, dont je reconnais par la présente avoir pris connaissance - et n’avoir signé aucun acte de présentation pour une autre formation politique, ni dans cette circonscription électorale, ni dans une autre circonscription - pour l’élection de la Chambre des représentants du 25 mai 2014. Fait à …………………………………… le ……………………………………… Signature, N° d’ordre de la déclaration Less