AIKIKAI DE FRANCE FEDERATION BORDEREAU D’ENVOI DE FRANÇAISE D DEMANDES DE LICENCES AÏKIDO ET DE AÏKIDO □ AÏKIKAÏ □ GHAAN □ DIRAF BUDO PLACE DES ALLEES - 244 ROUTE DE BRUE-AURIAC BUDO □ SYSTEMA □ AUTRE ..........................................................
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AIKIKAI DE FRANCE FEDERATION BORDEREAU D’ENVOI DE FRANÇAISE D DEMANDES DE LICENCES AÏKIDO ET DE AÏKIDO □ AÏKIKAÏ □ GHAAN □ DIRAF BUDO PLACE DES ALLEES - 244 ROUTE DE BRUE-AURIAC BUDO □ SYSTEMA □ AUTRE ....................................................... 83 149 BRAS - TEL. D4 98 05 22 28 EMAIL : FFAB@AIKIDOFFAB.FR INTERNET HTTP://WWW .FRABAIKIDC.FR ASSOCIATION RECONNUE D’UTILITE PUBLIQUE NUMERO D’AFFILIATION : ………………………… NUMERO D’AFFILIATION : LICENCES AUTRES TITRES COUVERTURE NOM & Prénoms N° DE LICENCE ADULTE DIRIGEANT ENFANT ETRANGER ASBE MONTANT OCCASIONNELLE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Nombre total : x 45 €uros x 60 €uros x 30 €uros x 20 €uros x 20 €uros X 45 €uros Tarif : SOMME TOTALE : + + + + + + = CHEQUE JOINT : Numéro de chèque, Banque : CONTRÔLE …….….………………………………………………………. ……….………………………………………………………. DATE : …….………………………..………………………… LE CLUB CONSERVE LE DERNIER VOLET BLEU
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