DOSSIER CLASSIQUE N° en cours INTERVENTION DU FONDS D’ACTION SOCIALE ET SANITAIRE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE COTISATIONS SOCIALES TRÈS IMPORTANT Veuillez transmettre cette demande avant le . Afin que votre demande puisse être étudiée au plus tôt, vous...
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DOSSIER CLASSIQUE N° en cours INTERVENTION DU FONDS D’ACTION SOCIALE ET SANITAIRE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE COTISATIONS SOCIALES TRÈS IMPORTANT Veuillez transmettre cette demande avant le . Afin que votre demande puisse être étudiée au plus tôt, vous pouvez nous la transmettre avant la date limite. Veuillez nous retourner le présent questionnaire, dûment rempli et signé à l’adresse suivante : MSA : Grand Sud Service : Contentieux Références postales : 6 rue du Palais, 11000 Carcassonne Références pour disposer d’un accompagnement : Téléphone : Courriel : crisesagricoles.blf@grandsud.msa.fr IDENTIFICATION DU DEMANDEUR NON-SALARIÉ AGRICOLE Nom : Prénom : N° de sécurité sociale : Coordonnées téléphoniques (fixe/portable) : E-mail : SITUATION FAMILIALE DU DEMANDEUR ET DU CONJOINT/CONCUBIN Célibataire Marié(e) En concubinage Pacsé(e) Séparé(e)/divorcé(e) Veuf(ve) Nombre de personnes à charge fiscalement : Dont nombre d’enfants à charge : Précisez l’âge de chaque enfant : ans ans ans ans
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