DOSSIER D’INSCRIPTION Préparation à l’examen du Brevet National de Sécurité PHOTO et de Sauvetage Aquatique HAUTE-VIENNE Session 2021-2022 A retourner avant le : 27 septembre 2021 (cachet de la poste faisant foi) VOS COORDONNÉES : □ Mme □ M. NOM...
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DOSSIER D’INSCRIPTION Préparation à l’examen du Brevet National de Sécurité PHOTO et de Sauvetage Aquatique HAUTE-VIENNE Session 2021-2022 A retourner avant le : 27 septembre 2021 (cachet de la poste faisant foi) VOS COORDONNÉES : □ Mme □ M. NOM ………………………………………………………… Nom de jeune fille……………………………………………………………… Prénom(s) ……………………………………………………………………………………………Nationalité …………………………… Né(e) le ………………………………………………. à ………………………………………………………………………………………………… Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Code postal …………………………………………VILLE : ………………………………………………………………………………................ Téléphone personnel et portable ……………………………………………………………………………………………………………. E-mail (renseigner en caractères lisibles) ………………………………………………………………………………………………… Possédez-vous une reconnaissance de la qualité de « travailleur handicapé » (RQTH) : OUI □ NON □ Avez-vous bénéficié d’une compensation au handicap lors de votre scolarité : OUI □ NON □ NIVEAU D’ÉTUDE OU DE FORMATION : Diplômes sportifs et/ou d’
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