Fiche de signalement d’évènement indésirable ENREGISTREMENT DE L’EVENEMENT INDESIRABLE Date, heure et lieu de survenue de l’évènement Date : Heure : Lieu : Déclarant : Personne(s) concernée(s) par Nom : l’évènement : Prénom : Résident Personnel Qualité :...
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Fiche de signalement d’évènement indésirable ENREGISTREMENT DE L’EVENEMENT INDESIRABLE Date, heure et lieu de survenue de l’évènement Date : Heure : Lieu : Déclarant : Personne(s) concernée(s) par Nom : l’évènement : Prénom : Résident Personnel Qualité : Intervenant extérieur Visiteur Nom : Prénom : Âge : NATURE DE L’EVENEMENT INDESIRABLE Locaux, matériel, équipement et produits Sécurité des biens : casse, Dysfonctionnement matériel, disparition, vol, vandalisme équipement chambre : système d’appel Information : équipement malade, téléphone, lit médicalisé, indisponible, défaut de confidentialité, télécommande, éclairage, robinetterie, perte d’information chasse d’eau Facteur d’ambiance : température Hôtellerie : problème de non adaptée, nuisance sonore, odeur restauration, d’entretien du linge ou des désagréable locaux, maintenance, Sinistre : incendie, fuite d’eau approvisionnement en fournitures Dysfonctionnement matériel général : Déchets défaut d’alimentation électrique, panne Aut
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