TOMADOR DEL SEGURO
N.
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1.
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APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
EFECTO DEL...
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TOMADOR DEL SEGURO
N.
I.
F.
1.
ER
APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
EFECTO DEL SEGURO DURACIÓN AÑOS FECHA DEVENCIMIENTO
FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
CÓD.
MEDIADOR NOMBRE MEDIADOR CÓD.
ADM.
DATOS ASEGURADO
1.
ER
APELLIDO 2.
º APELLIDO
NOMBRE N.
I.
F.
E-MAIL
DOMICILIO NÚM.
C.
P.
POBLACIÓN TEL.
LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL FECHA NACIMIENTO
PROFESIÓN (Con todo detalle)
AUTÓNOMO TRABAJA POR CUENTA AJENA
EFECTÚAVIAJES FRECUENTES SÍ NO EFECTÚATRABAJO MANUAL SÍ NO INTERVIENE EN MÁQUINAS SÍ NO
EFECTÚA CARGA/DESCARGA DE MERCANCÍAS.
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SÍ NO
INTERVIENE EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE TENSIÓN SUPERIOR A 250VOLTIOS .
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SÍ NO
MANIPULA MATERIAS INFLAMABLES-PELIGROSAS O E
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