MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
T.
5 Registro de presentación Registro de entrada
AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN A PERSONA DISTINTA A SU TITULAR
DATOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN
SI ES PERSONA...
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
T.
5 Registro de presentación Registro de entrada
AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN A PERSONA DISTINTA A SU TITULAR
DATOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN
SI ES PERSONA FÍSICA:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
D.
N.
I.
: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
DOMICILIO
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM.
BIS ESCAL.
PISO PUERTA C.
POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
SI ES PERSONA JURÍDICA:
RAZÓN SOCIAL CÓDIGO CUENTA COTIZACIÓN CÓDIGO IDENTIFICACIÓN FISCAL
DOMICILIO
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM.
BIS ESCAL.
PISO PUERTA C.
POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
ANTEREPRESENT
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICA
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