DOSSIER D’INSCRIPTION PASS’SENIORS 2026/2027 MERCI DE REMPLIR EN MAJUSCULE Département Solidarités et santé Service Animations Seniors Date de dépôt du dossier d’inscription : le...... /....... /……. NOM : ..………………………………………………………… PRENOM :...
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DOSSIER D’INSCRIPTION PASS’SENIORS 2026/2027 MERCI DE REMPLIR EN MAJUSCULE Département Solidarités et santé Service Animations Seniors Date de dépôt du dossier d’inscription : le...... /....... /……. NOM : ..………………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : ……… /…….. /……… o HOMME o FEMME ADRESSE : ……………………………………………………………………………………….93400 SAINT OUEN SUR SEINE N° APPARTEMENT : ………………………. Etage : …………………… BATIMENT : ………………………….. QUARTIER :………………………………….. fixe : …………………………………………. portable : …………………………………………………………. A REMPLIR IMPERATIVEMENT SI MAIL POUR L’ENVOI DE LA PROGRAMMATION : Mail : ……………………………………@………………………………… Autorise le service communication de la ville à envoyer les actualités du territoire PERSONNE À PREVENIR EN CAS D’URGENCE : NOM …………………………………………………………… PRÉNOM …………………………………………………………….. ………………………………………. INFORMATIONS MEDICALES MEDECIN TRAITANT : NOM …………………………………………………………… PRÉNOM …………………………………………………………….. ………………………………………. J’autorise les personnes res
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