FICHE SANITAIRE Photo DE LIAISON obligatoire www.vert-saint-denis.fr 2021 / 2022 Identité de l’enfant École Nom : E. & C. Freinet Louis Pasteur Prénom : Jean Rostand Collège Né(e) le : Louise Michel Lycée Identité de la mère (ou du responsable légal)...
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FICHE SANITAIRE Photo DE LIAISON obligatoire www.vert-saint-denis.fr 2021 / 2022 Identité de l’enfant École Nom : E. & C. Freinet Louis Pasteur Prénom : Jean Rostand Collège Né(e) le : Louise Michel Lycée Identité de la mère (ou du responsable légal) Identité du père (ou du responsable légal) Nom / Prénom : Nom / Prénom : Adresse : Adresse : Domicile : Domicile : Portable : Portable : Professionnel : Professionnel : @ Courriel : @ Courriel : Profession : Profession : Employeur : Employeur : Renseignements complémentaires Avez-vous une mutuelle : Oui Non N° d’assurance scolaire : Nom et adresse de la mutuelle : Nom et adresse de l’assurance : Identité du médecin traitant Contre-indication(s) (asthme, allergies, PAI, régime alimentaire, précautions à prendre) Nom / prénom : Adresse : Tél : Date du dernier vaccin DT Polio : Droit à l’image Pour les enfants en élémentaire ou en secondaire AUTORISE N’AUTORISE PAS J’autorise mon enfant à rentrer seul : le service communication de la mairie a
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