ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ(1)
: Ψυχιατρικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Μυτιλήνης...
More
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ(1)
: Ψυχιατρικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Μυτιλήνης «ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ»
Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
Ημερομηνία γέννησης
(2)
:
Τόπος Γέννησης:
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ:
Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ:
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
(Εmail):
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις
(3)
, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Ο συγγενής μου Α βαθμού κ κατά τη διάρκεια της
ζωής του δεν έχει νοσήσει ποτέ, ούτε νοσεί από κάποια ψυχιατρική πάθηση.. Δεν έχει
νοσηλευτεί ποτέ σε Ψυχιατρικό Κλινική και δεν έχει λάβει ποτέ ψυχιατρική αγωγή.
Δεν έχει κάνει ποτέ κατάχρηση αλκοόλ , ούτε χρήση ψυχοτρόπων ουσιών.
Δεν εκκρεμούν εις βάρος του δικαστικές αποφάσεις.
Ημερομηνία: 20
Ο
Less
