DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art.
47 D.
P.
R.
28 dicembre 2000, n.
445)
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………
(cognome) (nome)
nato/a a ……………………………………………….
(……….
) il………………………
(luogo) (prov.
)
residente a ………………………….
(……....
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art.
47 D.
P.
R.
28 dicembre 2000, n.
445)
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………
(cognome) (nome)
nato/a a ……………………………………………….
(……….
) il………………………
(luogo) (prov.
)
residente a ………………………….
(…….
) in via ……………………………… n.
…
(luogo) (prov.
) (indirizzo)
domiciliato/a in ………………………(……) in via ……………………………… n.
…
(luogo) (prov.
) (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.
76 del d.
P.
R.
28.
12.
2000 n.
445, in
caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
(indicare gli stati, qualità personali o fatti necessari ai fini dell autorizzazione richiesta
ed autocertificabili ai sensi dell’art .
47 D.
P.
R.
445/2000)
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-------------------------(luogo, data)
Il dichiarante
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