Course pédestre de 5 et 10 kms Samedi 19 septembre 2026 à Brignoles Gratuit > Départ 17h : 10kms / Départ 17h10 : 5kms Licence FFA n° ……………………………………………………………………… ou (Compétition, loisirs ou Running Pass) PPS (moins de 3 mois) O (ou photocopie) Année de...
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Course pédestre de 5 et 10 kms Samedi 19 septembre 2026 à Brignoles Gratuit > Départ 17h : 10kms / Départ 17h10 : 5kms Licence FFA n° ……………………………………………………………………… ou (Compétition, loisirs ou Running Pass) PPS (moins de 3 mois) O (ou photocopie) Année de naissance : ….......…. Nom : ……………………………………. Catégorie : …....…….......………. Prénom : …....…………………………. Club : ...................................... Adresse : ..................................... ................................................ ..................................................... Sexe : M O F O Code Postal : ................................ Ville : …....…………………………....... Tél : abbbbbbbbc AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS J’autorise mon fils, ma fille mineur(e) à participer à l’épreuve pédestre mentionnée en tête de ce bulletin d’inscription et m’engage à fournir un certificat médical d’aptitude à la course à pied de moins de 6 mois. M. ou Mme …………….........………………………………………………………… Date : abbbbbbc Signature #
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